血液透析管路專題(七) 不管如何努力握球都鼓不起來的瘻管
常常有患者在門診或PTA時提到這個問題，說瘻管術後一直鼓不起來，很難打，小姐說是握球不夠努力的關係。可是明明已經努力握到「鐵腿」還是鼓不起來，這是怎麼回事？
握球到底有沒有用？答案是有的。NKF-DOQI guideline（CPG 3.2.3）建議自體瘻管術後做hand-arm exercise可以讓瘻管變粗，而且運動一段時間後肌肉變大且脂肪變少，可以讓血管比較表淺易打。此外，2013年 Salimi等人{Salimi:2013by}建議綁tourniquet 握球效果更好。
為什麼有些人握球有效有些人沒效？
假設有兩條瘻管，瘻管A與瘻管B。在開完刀後第一天，瘻管外觀輪廓看起來一模一樣，都是細細的。然而就分段圖看起來，瘻管A整條靜脈彈性很好；瘻管B有一段靜脈彈性不好(可能是術後粘黏或是之前生病打IV打到有點血管壁纖維化)，還有一段是完全堵塞。術後一樣握球熱敷，經過60天後，瘻管會變成什麼樣子呢？瘻管要鼓起來要同時符合兩個條件，第一是血管內要有高速流動的血流，第二是血管壁要是軟的，要有彈性。因為瘻管A整條彈性很好，於是在吻合接好後，高速血流衝進來，配合握球就會整條鼓起來。瘻管B就不一樣啦，沒有彈性的血管段是不會對高速血流或握球有反應的，所以維持窄窄的樣子，有彈性的段落就會鼓起來，最後遇到完全堵塞段，高速血流完全衝不上去，於是靜脈回流段也是不會鼓脹的。因此，握球有效的瘻管是吻合後接上整條有彈性的靜脈血管(完美的靜脈)；握球沒效的，就是接到有瑕疵的靜脈血管。人生不如意事，十之八九，所以應該有80-90%的自體瘻管術後多少有問題，只是嚴重程度不同罷了。
實際上好像沒有那麼多術後有問題的瘻管啊
瘻管B是結構上有問題的瘻管，但不是不能用的瘻管。文獻上討論瘻管成熟與否，都是著重在臨床上能不能用，如果針打得上，流速開得上去，那就是臨床上成熟的瘻管(clinical maturation)。然而，這些臨床上成熟的瘻管不一定結構上理想的，也就是說，握球不一定會鼓得很好。這必須要釐清。所以臨床上很多鼓脹不好，結構上不理想的瘻管，因為也不是不能用，所以就都將就著用嘍。
若術後兩個月還是不鼓脹，不要再叫病人傻傻握球，應該要轉介治療再握球
Robbin等人2002年在Radiology上發表了一個有名的研究{Robbin:2002uu}，他們發現自體瘻管術後第三與第四個月的血管直徑與瘻管內血流與第二個月者沒有差別，也就是說，經過兩個月還不會鼓脹的瘻管，等到四個月還是不會鼓脹的，只是浪費時間。所以若術後兩個月還是不鼓脹，並不是病人不努力，而是瘻管有問題，可能有狹窄或是堵塞段，應該治療這些病灶後再來握球才會看得到效果。
握球到底有沒有用？答案是有的。NKF-DOQI guideline（CPG 3.2.3）建議自體瘻管術後做hand-arm exercise可以讓瘻管變粗，而且運動一段時間後肌肉變大且脂肪變少，可以讓血管比較表淺易打。此外，2013年 Salimi等人{Salimi:2013by}建議綁tourniquet 握球效果更好。
為什麼有些人握球有效有些人沒效？
假設有兩條瘻管，瘻管A與瘻管B。在開完刀後第一天，瘻管外觀輪廓看起來一模一樣，都是細細的。然而就分段圖看起來，瘻管A整條靜脈彈性很好；瘻管B有一段靜脈彈性不好(可能是術後粘黏或是之前生病打IV打到有點血管壁纖維化)，還有一段是完全堵塞。術後一樣握球熱敷，經過60天後，瘻管會變成什麼樣子呢？瘻管要鼓起來要同時符合兩個條件，第一是血管內要有高速流動的血流，第二是血管壁要是軟的，要有彈性。因為瘻管A整條彈性很好，於是在吻合接好後，高速血流衝進來，配合握球就會整條鼓起來。瘻管B就不一樣啦，沒有彈性的血管段是不會對高速血流或握球有反應的，所以維持窄窄的樣子，有彈性的段落就會鼓起來，最後遇到完全堵塞段，高速血流完全衝不上去，於是靜脈回流段也是不會鼓脹的。因此，握球有效的瘻管是吻合後接上整條有彈性的靜脈血管(完美的靜脈)；握球沒效的，就是接到有瑕疵的靜脈血管。人生不如意事，十之八九，所以應該有80-90%的自體瘻管術後多少有問題，只是嚴重程度不同罷了。
實際上好像沒有那麼多術後有問題的瘻管啊
瘻管B是結構上有問題的瘻管，但不是不能用的瘻管。文獻上討論瘻管成熟與否，都是著重在臨床上能不能用，如果針打得上，流速開得上去，那就是臨床上成熟的瘻管(clinical maturation)。然而，這些臨床上成熟的瘻管不一定結構上理想的，也就是說，握球不一定會鼓得很好。這必須要釐清。所以臨床上很多鼓脹不好，結構上不理想的瘻管，因為也不是不能用，所以就都將就著用嘍。
若術後兩個月還是不鼓脹，不要再叫病人傻傻握球，應該要轉介治療再握球
Robbin等人2002年在Radiology上發表了一個有名的研究{Robbin:2002uu}，他們發現自體瘻管術後第三與第四個月的血管直徑與瘻管內血流與第二個月者沒有差別，也就是說，經過兩個月還不會鼓脹的瘻管，等到四個月還是不會鼓脹的，只是浪費時間。所以若術後兩個月還是不鼓脹，並不是病人不努力，而是瘻管有問題，可能有狹窄或是堵塞段，應該治療這些病灶後再來握球才會看得到效果。
